記録用紙ダウンロード

以下より実績記録票などのダウンロードが可能です

項目内容 記載日  
1.新規利用記録用紙(R5.1)本部と加盟店様とのやり取りで使用する情報共有書類です。
新規のご利用者様、および利用者様の変更があった場合にご使用ください。
新規・変更利用者追加時
2.利用者負担上限額管理事務依頼等届出書(R5.1)こちらはサンプルになります。
各指定権者のHPよりダウンロードしてください。
利用者負担の上限額管理を依頼する事業所が決まり次第
3.実績記録票(R.1)サービス利用者に対し、原則としてサービス提供の都度、実績記録票の記載内容を提示し、確認してもらう必要があります。サービス提供の都度
4.利用者負担上限額管理加算(R5.1)サービスに要した費用を、事業所が利用者へ通知し、費用の明確化を図ります。毎月
5.個人ケア記録(R5.1)ご利用者様の活動内容やケア記録を記入してください。サービス提供の都度
6.送迎表(R5.1)ご利用者様の送迎の記録を記入してください。サービス提供の都度
7.排泄・水分チェック表(R5.1)   ご利用者様の排泄や水分補給の記録を記入してください。サービス提供の都度
8.家族連絡帳(R5.1)ご家庭との情報共有書類です。サービス提供の都度
9.食材在庫管理表(R5.1)施設の食材の在庫管理にご使用ください。毎月末
10.消耗品在庫管理表(R5.1)施設の消耗品の在庫管理にご使用ください。毎月末
11.社員間連絡票(R5.1)施設社員間での情報共有書類です。都度
12.来訪者・電話問合せ表(R5.1)来訪者、電話での問合せの情報共有書類です。都度
13.アセスメントシートⅡ(R5.1)ご利用者様の課題分析を行います。サービス担当者会議で利用します。サービス担当者会議時
14.サポートチェックシート(R5.1)ご利用者様の情報共有書類です。都度
15.放デイ計画書(R5.1)個別支援計画の記入にご使用ください。都度
16.モニタリングシート(R5.1)個別支援計画に基づき、計画通りサービスの提供が行われているか確認します。最低6ヶ月に1回見直します。都度
17.個別支援計画書 更新リスト(R5.1)利用者とサービス利用契約する前に、利用者の希望や支援内容の計画を立てます。この計画書は、児童発達支援管理責任者が作成します。都度
18.担当者会議シート(R5.1)相談支援員および児童発達支援管理責任者にて実施 (契約給付決定後 等)都度
19.職員全体会議録(R5.1)一か月に一回以上が好ましい  職員の会議記録や研修記録を記入します。都度
20.苦情対応(R5.1)利用者等の苦情窓口を設置し、その内容を記録します。都度
21.相談・面談記録(R5.1)利用者等の苦情窓口を設置し、その内容を記録します。都度
22.ヒヤリ・ハット(R5.1)安全管理向上および発生時の記録のための報告書
※役所相談も必要です
都度
23.事故報告書(R5.1)安全管理向上および発生時の記録のための報告書
※役所相談も必要です
都度
24.車両事故報告書(R5.1)安全管理向上および発生時の記録のための報告書
※役所相談も必要です
都度